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Mots clés

 Appel à expert
 Expertise CHSCT
 Risques accident
 Risque industriels

Rédacteur(s)

Vincent Jacquemond, Expert CHSCT du Cabinet SECAFI (Ex. Alpha Conseil)

L’incident déclencheur

Fin 2007, un incident est survenu dans une installation sur un site classé INB (Installation Nucléaire de Base). Une quantité significative d’acide fluorhydrique est entrée dans le circuit d’eau réfrigérée qui alimente l’ensemble des installations du site. Cet incident n’a pas eu de conséquences en terme de santé des salariés en revanche des rejets, non radioactifs, ont conduit à un dépassement limité et de courte durée de l’autorisation de rejets (fluor).

Présentation du CHSCT

Parallèlement aux investigations, essentiellement techniques, menées par la Direction de l’établissement et aux exigences de l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire), les élus du CHSCT ont « exprimé leur vive inquiétude sur les risques graves encourus par le personnel, l’environnement et les installations » et ont souhaité avoir recours à une expertise réalisée par un cabinet indépendant agréé par le ministère du travail conformément à l’article L.4614-12.

Éléments de contexte, question ou sujet traité

D’une expertise technique à une attente partagée autour des FOH (Facteurs Organisationnels et Humains - en lien avec l’incident -)

La recherche précise des causes techniques avait fait l’objet d’un travail méticuleux de la part de l’entreprise, couplé avec l’enquête de l’ASN. Un premier arbre des causes techniques a donné un certain nombre de pistes de réflexion et des mesures (essentiellement techniques) ont été prises pour permettre le redémarrage de l’installation. Dans ce contexte, il a été convenu avec les élus du CHSCT et la Direction que l’expertise serait :

• un complément des expertises précédentes (indépendante de la date de redémarrage),
• centrée sur l’analyse des FOH (avec une vision d’amélioration à moyen terme).

Démarche mise en œuvre, actions réalisées

Notre analyse complémentaire de l’incident du 13 Septembre 2007 sur le réseau d’eau réfrigérée a mis en évidence plusieurs Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) :

• Le REX (Retour d’EXperience) : un incident similaire avait déjà eu lieu en 1996. Malgré ce précédent, le scénario de fuite HF dans l’Eau Réfrigérée n’a pas été identifié lors des études de danger. De plus, certaines mesures prises suite à cet incident n’ont pas été reconduites sur la nouvelle installation (réalisée 5 ans après).
• Le processus de conception  : l’incident a mis en évidence un point faible dans la conception de l’installation (récente) qui, par ailleurs, avait été critiquée par les opérateurs sur de nombreux points (ergonomie, fiabilité…) lors du démarrage.
• Nous avons également mis en évidence des facteurs organisationnels au niveau de la maîtrise de la fiabilité, des modes de conduite et de la prise en compte du point de vue opérateur pour la maîtrise de la sûreté (faible prise en compte du point de vue de l’exploitant dans les phases de conception et démarrage des installations).

Enseignements tirés

Suite à la présentation de notre diagnostic, sur la base d’une volonté partagée par la Direction et les élus du CHSCT d’initier une démarche d’amélioration de la sûreté, par une meilleure prise en compte des FOH, une méthode participative, centrée sur l’analyse de la conduite opérateur, a été mise en œuvre, pour identifier les problèmes, les dysfonctionnements ou d’autres points qui peuvent permettre d’améliorer la sûreté et la sécurité au niveau de l’installation concernée. Cette démarche a permis d’élaborer un plan d’action pour l’unité concernée et, au-delà, a permis de démontrer les possibilités de progrès par une meilleure prise en compte du point de vue des opérateurs.

Pour aller plus loin

www.secafi.com